【病历模板】病历模板

【病历模板】病历模板病历（casehistory）是医务人员对患者疾病的发生、发展、转归，进行检查、诊断、治疗等医疗活动过程的记录。

下面是我的公文网为大家整理的病历模板，供大家参考选择。

病历模板。

。

。

。

&hellip。

&hellip。

&hellip。

&hellip。

&hellip。

&hellip。

&hellip。

&hellip。

入院记录。

科室:内一科。

。

。

。

。

。

。

。

。

。

。

。

。

。

。

。

。

。

。

。

。

住院号:**-----------姓。

名。

***。

。

。

。

。

。

。

。

性。

别。

**年。

龄。

**。

。

。

。

。

。

。

。

。

婚。

姻。

**。

。

。

。

。

。

。

。

。

。

职。

业。

**。

。

。

。

出生地。

**民。

族。

汉族。

。

。

入院日期。

2012年01月09日09时10分。

病史陈述者。

本人。

。

。

。

。

。

。

记录时间。

2012年01月09日09时15分。

可靠程度。

可靠。

。

发病季节。

小寒后3天。

主。

诉。

反复多食、多饮、多尿6年余，右肩关节疼痛8天。

。

现病史。

患者入院前6年，无明显诱因感多食、多饮、多尿，体重减轻不明显，具体不详，无胸闷、胸痛、肩背部放射痛，无畏寒、发热、咯血，无潮热，盗汗，无反酸、嗳气、腹痛、腹胀，无黑朦、晕厥，无活动后心累，气促，无双下肢水肿及夜间阵发性呼吸困难。

在外测空腹血糖增高（具体不详），诊断为"。

2型糖尿病"。

，在外予口服"。

二甲双胍片、格列吡嗪片"。

治疗，坚持治疗，偶测空腹血糖在7-9mmol/L之间。

8天前患者无明显诱因出现右肩关节疼痛，活动障碍，今为求进一步诊治，来我院就诊，故门诊拟"。

糖尿病、肩周炎"。

收入我科住院治疗。

患者患病以来，精神欠佳，食欲可，大小便未见明显异常，近期体重无明显改变。

既往史。

既往体健，46年前患者因外伤致左下肢截肢，有"。

冠心病、脑动脉硬化症、慢性胃炎、颈椎间盘突出症"。

病史，否认"。

高血压"。

病史，否认"。

肝炎、疟疾、肺结核"。

等传染病史。

无食物药物过敏史，无输血及血液制品史，预防接种史不详。

。

系统回顾。

。

呼吸系统。

无咳嗽、咯痰、呼吸困难、咯血、发热、盗汗。

。

循环系统。

无心悸、气促、咯血、发绀，无心前区痛、晕厥、水肿及高血压。

消化系统。

无腹胀、腹痛、嗳气、反酸、呕血、便血。

。

泌尿系统。

无尿频、尿急、尿痛、排尿不畅。

尿色未见异常。

。

造血系统。

无头晕、乏力，皮肤或粘膜瘀斑、紫癜、血肿，无反复鼻出血。

。

内分泌系统及代谢。

无畏寒、怕热、多汗、食欲异常、烦渴、多饮、多尿、头痛、视力障碍、肌肉震颤。

。

神经精神系统。

无头痛、失眠或意识障碍、昏厥、痉挛、瘫痪、视力障碍。

。

肌肉骨骼系统。

右肩关节疼痛，活动障碍，无红肿、肢体麻木、痉挛、萎缩、瘫痪。

。

个人史。

出生本地，居于本市，否认放射物、毒物、疫区等接触史。

无吸烟饮酒的嗜好，无精神创伤及冶游史。

。

婚育史。

已婚已育，家人均体健。

月经史。

无。

。

家族史。

否认家族遗传病史。

。

。

。

。

。

。

。

。

。

。

。

。

。

。

。

。

。

。

体。

格。

检。

查。

。

。

。

T36.4℃，。

P75次/分，。

R20次/分，。

BP140/80mmHg，。

体重65kg。

一般情况。

发育正常，营养良好，神志清楚，体位自主，面容与表情安静，常态，言语清晰，声音响亮，检查合作。

。

皮肤粘膜。

皮肤苍白，温湿度适中，弹性尚好，无水肿、紫绀、黄染、淤斑、蜘蛛痣、肝掌和匙状指趾。

。

淋巴结。

耳后、颌下、颈部、锁骨上、腋下、肘部、腹股沟等处淋巴结均未触及。

头部及其器官。

。

头颅。

大小、形态正常，毛发润泽，无包块、压痛和隆起、凹陷。

。

。

眼。

眉毛无脱落，无倒睫及眼睑下垂，眼球运动自如，结膜稍苍白，巩膜无黄染，角膜透明，瞳孔等大形圆，对光反应灵敏。

。

。

耳。

听力良好，耳廓稍苍白，耳道无溢出物，乳突无压痛。

鼻。

鼻腔通畅无畸形，鼻前庭稍干燥，无鼻翼扇动及鼻窦压痛。

。

。

口。

气味微臭，唇色苍白，无龋齿及牙龈出血，舌谈红，舌苔黄白略燥，无粘膜溃疡及出血，咽不充血，扁桃体无肿大。

。

颈部。

对称，无抵抗感，无颈动脉异常搏动、颈静脉怒张，肝颈静脉反流征阴性，气管居中，甲状腺无肿大。

。

胸部。

胸廓对称无畸形，肋间隙无增宽或变窄，腋毛正常。

。

。

肺脏。

。

。

。

。

。

视诊。

呼吸动度对称，节律规则，胸式呼吸为主。

。

。

。

。

。

触诊。

两侧语颤对等，无胸膜摩擦感及皮下捻发感。

。

。

。

。

。

叩诊。

两肺清音，肺下界于肩胛线第十肋隙，肺下缘移动度3厘米。

。

。

。

。

。

听诊。

双肺呼吸音清晰，未闻及干湿罗音，语音传导正常。

。

。

心脏。

&n...